……………………….
       (pieczęć pracodawcy)
Kobierzyce, dnia ……………….….

Wójt Gminy Kobierzyce

WNIOSEK 
O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

Na podstawie art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U z 2017r. poz. 59) wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu przygotowania zawodowego

I.	DANE WNIOSKODAWCY:
1. Imię i nazwisko ....................................................................................................................................................
2. Nazwa zakładu pracy ...........................................................................................................................................
3. Dokładny adres zakładu pracy ............................................................................................................................
4. Numer telefonu ....................................................................................................................................................
5. NIP .......................................................................................................................................................................
6. Adres do korespondencji .....................................................................................................................................
7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:
1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika ............................................................................................
2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika .....................................................................................
3. Data urodzenia .......................................................................................................................................
4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie *)
  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne
 ........................................................................................................................................................................
6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy *)

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe ………….................................................
8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
     .............................................................
  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika od .............................................. do ……....................................
        to jest …………… miesięcy ……….…… dni.
10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
      danym zawodzie tj. 24 miesiące lub 36 miesięcy, należy podać przyczynę wcześniejszego rozwiązania
      umowy o pracę: 
........................................................................................................................................................................   ........................................................................................................................................................................        ........................................................................................................................................................................        ........................................................................................................................................................................
11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*)
........................................................................................................................................................................
12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................
	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną u pracodawcy na umowę o pracę;
•	kopie dokumentu potwierdzającego zatrudnienie osoby prowadzącej szkolenie w imieniu pracodawcy, albo osoby zatrudnionej u pracodawcy;
•	kopia umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	kopia dyplomu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin zgodnie z przepisami w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania;
•	kopia świadectwa pracy młodocianego pracownika;
•	aktualny wydruk z CEIDG lub wpis z KRS w zależności od formy prowadzonej działalności przez pracodawcę;
•	kopia dokumentów potwierdzających status prawny prowadzonej działalności w przypadku spółek;
•	wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis;
•	kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

………………………………
miejscowość i data	

………………………………
Podpis pracodawcy	

*)   niepotrzebne skreślić