……………………….
 	(pieczęć)
Kobierzyce, dnia ……………….….

Wójt Gminy Kobierzyce

ZAWIADOMIENIE 
O ZAWARCIU UMOWY MIĘDZY PRACODAWCĄ A MŁODOCIANYM PRACOWNIKIEM W SPRAWIE PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO

Na podstawie § 3a  Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i ich wynagradzania zawiadamiam o zawarciu umowy z młodocianym pracownikiem  w sprawie przygotowania zawodowego.

I.	DANE PRACODAWCY:
1. Imię i nazwisko .......................................................................................................................................................
2. Nazwa zakładu pracy ..............................................................................................................................................
3. Dokładny adres zakładu pracy ................................................................................................................................
4. Numer telefonu / numer faksu ................................................................................................................................	

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika ............................................................................................... 
2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika .........................................................................................
3. Data urodzenia ...........................................................................................................................................
4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	zasadnicza szkoła zawodowa,
b)	ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 
  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: 
       ..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
 6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy.*)
7. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego:  
    .................................................................................................................................................................................
  8. Okres kształcenia młodocianego pracownika od .............................................. do ...............................................
      to jest ………… miesięcy ………… dni.	
III.	ZAŁĄCZNIK

•	Kopia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego

Załączoną kopię należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

………………………………
miejscowość i data	

………………………………
Podpis pracodawcy	

*)   niepotrzebne skreślić